2022年2月20日下午4點30分許，縣應(yīng)急局接到報告，鐵嶺低壓閥門有限公司在吊裝作業(yè)過程中吊物脫鉤，導(dǎo)致吊物墜落將一名工人砸倒，經(jīng)搶救無效死亡。

　　事故發(fā)生后，經(jīng)鐵嶺縣人民政府同意，根據(jù)國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院第493號令）第二十二條之規(guī)定，成立了由鐵嶺縣應(yīng)急管理局、縣總工會、縣公安局、縣市場局為成員的事故調(diào)查組。

　　事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重 實效”的原則，經(jīng)過現(xiàn)場勘查、詢問談話、查閱資料、綜合分 析，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡情況，確定了事故 性質(zhì)，認(rèn)定了事故責(zé)任，發(fā)現(xiàn)了事故單位存在的管理不足，掌握了事故單位及相關(guān)人員違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的相關(guān)證據(jù)，提出了事故防范和改進(jìn)措施建議?，F(xiàn)將事故有關(guān)情況報告如下：

　　一、事故單位情況介紹

　　（一）事故單位概況

　　鐵嶺低壓閥門有限公司（以下簡稱“鐵閥公司”），類型：有限責(zé)任公司；鐵閥公司總經(jīng)理：任某某；成立日期：2002年5月13日；營業(yè)期限：2018年11月7日至2068年11月6日；注冊地址：遼寧省鐵嶺市鐵嶺縣鎮(zhèn)西堡鎮(zhèn)養(yǎng)馬堡村59號。經(jīng)營范圍：閥門產(chǎn)品、管道附件、傳動裝置、機械加工、成套設(shè)備備品備件、儀器儀表、橡膠制品；閥門維修、經(jīng)營貨物及技術(shù)進(jìn)出口。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。統(tǒng)一社會信用代碼：9121120073xxxx357M。

　?。ǘ┯嘘P(guān)人員情況

　　任某某。鐵閥公司總經(jīng)理，男，70歲，身份證號：211202195xxxx12017。

　　陳某某。鐵閥公司維修工，兼職安全員，男，72歲，身份證號：211202195xxxx32015。

　　陳某。鐵閥公司從業(yè)人員，刨工，男，45歲，身份證號：211221197xxxx262413，。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援經(jīng)過

　?。ㄒ唬┦鹿式?jīng)過

　　2022年2月20日8點30左右，陳某按照鐵閥公司安排在廠區(qū)東側(cè)車間進(jìn)行作業(yè)，主要負(fù)責(zé)測量工件尺寸，操作機床、加工機床部件等工作，加工的部件尺寸為長約1m寬約1m厚約0.1m，重量約1噸，主要用途為機床配套滑座。當(dāng)天下午15時左右，陳某用兩根鋼絲繩、兩個拤扣拤住機床滑座的兩邊中間位置，采取逐步調(diào)整拤扣位置利用滑座自身的重心保持平衡的方法，操作行車將滑座慢慢吊起，吊起滑座距地面約1.6米左右時停止。15時30分左右，陳某進(jìn)入吊起的滑座下方，對滑座底部的孔距進(jìn)行測量，旁邊的刨工楊某某發(fā)現(xiàn)后對陳某說：“這樣危險，別這么測量?！标惸痴f：“沒事，我再量量?！标惸车诙芜M(jìn)入滑座下方時，滑座的拤扣突然松脫，滑座整體落下將下方的陳某砸倒。

　?。ǘ┦鹿示仍闆r

　　楊某某發(fā)現(xiàn)后立即跑到車間外面進(jìn)行呼喊，陳某師傅鄧某某、總經(jīng)理任某某等人相繼趕到車間開展救援，同時任某某撥打120急救電話，大約30分鐘120急救中心人員到達(dá)現(xiàn)場，陳某經(jīng)搶救無效死亡，隨后任某某將事故情況報告至公安機關(guān)，鎮(zhèn)西堡鎮(zhèn)人民政府和縣應(yīng)急管理局。

　　（三）善后處理情況

　　事故發(fā)生后，鐵閥公司總經(jīng)理任某某等有關(guān)人員積極安撫死者家屬，并進(jìn)行協(xié)商賠償。目前，已與死者家屬簽訂完賠償協(xié)議，死者家屬情緒平穩(wěn)，未出現(xiàn)因此引發(fā)的社會不穩(wěn)定情況。

　?。ㄋ模┦鹿尸F(xiàn)場照片

　　

　　

　　三、事故造成的人員傷亡

　　事故造成人員傷亡情況

　　該起事故造成1人死亡。

　　死者：陳某，男，45歲，211221197xxxx262413。

　　四、事故發(fā)生的原因和事故類別及性質(zhì)

　　（一）企業(yè)主要問題

　　鐵閥公司。落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位；未落實全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；未落實本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和崗位操作規(guī)程；未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況；未開展安全風(fēng)險管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制；未針對從業(yè)人員違反操作規(guī)程的行為督促落實安全生產(chǎn)整改措施；企業(yè)特種設(shè)備逾期未進(jìn)行檢驗檢測。

　　1.直接原因

　　（1）陳某，鐵閥公司從業(yè)人員，刨床工人。安全意識淡薄，違反安全操作規(guī)程冒險進(jìn)入吊起的機床部件下方進(jìn)行測量作業(yè)，是造成本起事故的直接原因。

　?。?）未能保證在承載時保持吊物的平衡狀態(tài)且吊物的起吊高度過高是造成本起事故的直接原因。

　　2.間接原因

　?。?）鐵閥公司。未督促從業(yè)人員從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未確保安全規(guī)章制度、操作規(guī)程的遵守以及安全措施的有效落實，是造成本起事故的間接原因。

　　（2）任某某，鐵閥公司總經(jīng)理。對本單位的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，未及時消除行車在承載時保持吊物的平衡狀態(tài)且吊物的起吊高度過高的安全隱患，是造成本起事故的間接原因。

　?。?）陳某某，鐵閥公司維修工，兼職安全管理人員。在安全生產(chǎn)工作日常檢查時發(fā)現(xiàn)過陳某違反操作規(guī)程的行為，雖然當(dāng)場制止了陳某的違規(guī)行為，但未使陳某對此違章行為有深刻認(rèn)識，督促落實本單位安全生產(chǎn)整改措施不到位是造成本起事故的間接原因。

　　（二）行業(yè)監(jiān)管部門問題

　　鐵閥公司通用橋式起重機編號20020914經(jīng)鐵嶺縣市場監(jiān)督管理局于2018年5月16日檢驗檢測合格，由于2020年突發(fā)新冠病毒疫情，鐵閥公司一直處于停產(chǎn)，未對本單位通用橋式起重機編號20020914進(jìn)行檢測申報，事故發(fā)生時企業(yè)使用的特種設(shè)備逾期未檢，正在使用。

　　（4）鐵嶺縣市場監(jiān)督管理局。對轄區(qū)企業(yè)使用特種設(shè)備情況安全生產(chǎn)管理工作不細(xì)致，指導(dǎo)鎮(zhèn)市場所特種設(shè)備監(jiān)督檢查工作不到位。

　　（5）張某，鐵嶺縣市場監(jiān)督管理局特種設(shè)備管理股科員，負(fù)責(zé)督促、指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)市場所特種設(shè)備管理工作。督促、指導(dǎo)鎮(zhèn)西堡鎮(zhèn)市場特種設(shè)備監(jiān)督管理工作不到位。

　?。?）鐘某某，鐵嶺縣鎮(zhèn)西堡鎮(zhèn)市場所副所長。對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)使用特種設(shè)備情況巡查檢查不到位，企業(yè)的特種設(shè)備未進(jìn)行檢驗檢測繼續(xù)使用的行為未及時發(fā)現(xiàn)。

　?。ㄈ俚乇O(jiān)管部門問題

　　（7）鎮(zhèn)西堡鎮(zhèn)人民政府。按照屬地監(jiān)管原則，鐵閥公司屬于鎮(zhèn)西堡鎮(zhèn)安監(jiān)辦監(jiān)管，對鎮(zhèn)安監(jiān)辦工作領(lǐng)導(dǎo)不到位，安監(jiān)辦工作人員無執(zhí)法資格開展日常工作，未安排具有執(zhí)法資格的人員充實到安監(jiān)辦。

　　（8）崔某某，鐵嶺縣鎮(zhèn)西堡鎮(zhèn)人民政府副鎮(zhèn)長，分管安全生產(chǎn)工作。未對安監(jiān)辦年度工作計劃內(nèi)容及檢查方案進(jìn)行審核，未合理安排安監(jiān)辦安全生產(chǎn)日常檢查工作。

　?。?）卜某某，鐵嶺縣鎮(zhèn)西堡鎮(zhèn)人民政府安監(jiān)辦主任。2021年接任安監(jiān)辦主任工作，于2021年經(jīng)省應(yīng)急管理廳執(zhí)法資格培訓(xùn)但省廳未頒發(fā)行政執(zhí)法證件，只能對企業(yè)開展安全生產(chǎn)日常巡查工作，由于無執(zhí)法資格只能對巡查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行口頭通知；安監(jiān)辦雖制定了2022年度鎮(zhèn)西堡鎮(zhèn)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)計劃，但計劃內(nèi)容未制定詳實的檢查方案，且檢查頻次過多，針對性不強。

　　（四）事故類別及性質(zhì)

　　事故類別為物體打擊事故；事故性質(zhì)為安全生產(chǎn)責(zé)任事故。

　　五、事故處理建議

　?。ㄒ唬┦鹿氏嚓P(guān)單位的處理建議

　　1、鐵閥公司。未督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，確保安全規(guī)章制度、操作規(guī)程的遵守以及安全措施的落實，對本起事故負(fù)有責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十四條第一款的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項的規(guī)定給予行政處罰。

　　2、鐵嶺縣市場監(jiān)督管理局。對轄區(qū)企業(yè)使用特種設(shè)備情況安全生產(chǎn)管理工作不細(xì)致，督促、指導(dǎo)鎮(zhèn)市場所特種設(shè)備監(jiān)督檢查工作不到位。建議鐵嶺縣安委會辦公室對鐵嶺縣市場監(jiān)督管理局進(jìn)行約談。

　　3、鐵嶺縣鎮(zhèn)西堡鎮(zhèn)人民政府。對鎮(zhèn)安監(jiān)辦工作領(lǐng)導(dǎo)不到位，安監(jiān)辦工作人員無執(zhí)法資格開展日常工作，未安排具有執(zhí)法資格的人員充實到安監(jiān)辦。建議鎮(zhèn)西堡鎮(zhèn)政府向鐵嶺縣政府進(jìn)行書面檢討。

　?。ǘ┦鹿守?zé)任者處理建議

　　1.陳某。在作業(yè)過程中，未嚴(yán)格落實崗位安全職責(zé)，未遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，對本起事故負(fù)直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。

　　2.任某某。督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時消除安全隱患，對本起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。該行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項的規(guī)定，建議給予罰款上一年年收入40%的行政處罰。

　　3.陳某某。鐵閥公司維修工，兼職安全管理人員。排查生產(chǎn)安全事故隱患不到位，未解決從業(yè)人員違章作業(yè)行為，對違章人員未加強安全教育，督促本單位安全生產(chǎn)整改措施不到位對本起事故負(fù)有責(zé)任。該行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第六項、第七項的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議給予罰款上一年年收入20%的行政處罰，并建議鐵閥公司免去兼職安全管理人員職務(wù)。

　　4、張某。鐵嶺縣市場監(jiān)督管理局特種設(shè)備管理股科員。督促、指導(dǎo)鎮(zhèn)西堡鎮(zhèn)市場特種設(shè)備監(jiān)督管理工作不到位。建議鐵嶺縣市場監(jiān)督管理局黨組對其進(jìn)行約談并通報批評。

　　5、鐘某某。鐵嶺縣鎮(zhèn)西堡鎮(zhèn)市場所副所長。對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)使用特種設(shè)備情況巡查檢查不到位。建議縣紀(jì)委對其進(jìn)行誡勉談話。

　　6、崔某某，鐵嶺縣鎮(zhèn)西堡鎮(zhèn)人民政府副鎮(zhèn)長，分管安全生產(chǎn)工作。未對安監(jiān)辦年度工作計劃進(jìn)行審核，安監(jiān)辦制定的工作計劃實際操作性不強，巡查檢查頻次過多，未對生產(chǎn)經(jīng)營單位制定針對性巡查檢查方案。建議其在鎮(zhèn)西堡鎮(zhèn)黨委民主生活會上進(jìn)行深刻檢討。

　　7、卜某某，鐵嶺縣鎮(zhèn)西堡鎮(zhèn)人民政府安監(jiān)辦主任。對鐵閥公司進(jìn)行日常巡查時，該企業(yè)長時間處于停產(chǎn)狀態(tài)，只針對現(xiàn)場隱患類進(jìn)行了檢查，未對鐵閥公司安全生產(chǎn)管理材料落實情況進(jìn)行檢查。建議鎮(zhèn)西堡鎮(zhèn)黨委對其通報批評。

　　六、事故防范和整改技術(shù)措施建議

　　為汲取事故教訓(xùn)，切實做好安全生產(chǎn)工作，有效防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，針對本起事故反映出的問題，提出以下事故防范和整改措施：

　　1、鐵閥公司要深刻吸取“2·20”事故教訓(xùn)，強化分析研判、認(rèn)真總結(jié)，做到舉一反三。使用的特種設(shè)備應(yīng)及時進(jìn)行檢驗檢測；督促企業(yè)員工嚴(yán)格執(zhí)行其中作業(yè)的各項安全管理制度和安全操作規(guī)程；加強對吊運作業(yè)現(xiàn)場的安全管理和監(jiān)護，要對吊運作業(yè)的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行排查，對起重、吊運作業(yè)區(qū)域及周邊情況進(jìn)行全面排查，嚴(yán)格執(zhí)行起重機械吊具與索具安全規(guī)程，徹底消除事故隱患。

　　2、鐵閥公司要切實加強對員工的安全教育培訓(xùn)，嚴(yán)禁考核不合格的人員上崗作業(yè)；強化生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場的隱患排查治理工作，提升員工安全意識，防止員工違章作業(yè)；加強作業(yè)人員持證上崗的檢查力度，凡未持證或證件過期的，一律不得從事作業(yè)。

　　3、鐵嶺縣市場監(jiān)督管理局，應(yīng)履行行業(yè)安全生產(chǎn)管理責(zé)任，依法編制并落實安全生產(chǎn)權(quán)力和責(zé)任清單，明確各層級監(jiān)管對象，并將監(jiān)管對象納入日常監(jiān)督檢查范圍，對使用特種設(shè)備企業(yè)建立監(jiān)管臺賬，完善巡查檢查制度，開展監(jiān)督檢查，強化監(jiān)管執(zhí)法，嚴(yán)厲查處違法違規(guī)行為。

　　4、鐵嶺縣鎮(zhèn)西堡鎮(zhèn)人民政府，應(yīng)加強安全生產(chǎn)監(jiān)管力量建設(shè)，配備優(yōu)秀黨員干部充實應(yīng)急管理隊伍，保障安全生產(chǎn)檢查車輛及裝備，加強人員理論學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)能力水平，認(rèn)真開展生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)狀況普查工作，做到底數(shù)清，責(zé)任明，進(jìn)一步加強和提高安全生產(chǎn)執(zhí)法規(guī)范化，標(biāo)準(zhǔn)化。

　　鐵嶺低壓閥門有限公司“2·20”

　　一般物體打擊事故調(diào)查組

　　2022年7月5日