2021年9月6日上午9點(diǎn)10分許，縣應(yīng)急局接到泰安華文人力資源服務(wù)有限公司在設(shè)備檢查過程中，發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成一人受傷，企業(yè)立即將傷者送往鐵嶺市中心醫(yī)院救治，經(jīng)搶救無效傷者李某某于11點(diǎn)死亡。

　　事故發(fā)生后，經(jīng)鐵嶺縣人民政府同意，根據(jù)國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院第493號(hào)令）第二十二條之規(guī)定，成立了由鐵嶺縣應(yīng)急管理局、鐵嶺縣總工會(huì)、鐵嶺縣公安局為成員的事故調(diào)查組。

　　事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，經(jīng)過現(xiàn)場勘查、詢問談話、查閱資料、綜合分析，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡情況，確定了事故性質(zhì)，認(rèn)定了事故責(zé)任，發(fā)現(xiàn)了事故單位存在的管理不足，掌握了事故單位及相關(guān)人員違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的相關(guān)證據(jù)，提出了事故防范和改進(jìn)措施建議。現(xiàn)將事故有關(guān)情況報(bào)告如下：

　　一、事故單位情況介紹

　　（一）事故單位概況

　　泰安華文人力資源服務(wù)有限公司（以下簡稱“泰安公司”），類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)；泰安公司總經(jīng)理：張某；注冊(cè)資本：人民幣貳佰萬元整；成立日期：2018年11月01日；營業(yè)期限：2018年11月01日至2068年10月31日；注冊(cè)地址：泰安市岱岳區(qū)泰山大街以南榮昌路以西信德·彩世界公寓式辦公樓2單元905號(hào)。經(jīng)營范圍：一般項(xiàng)目：隔熱和隔音材料銷售；隔熱和隔音材料制造；人力資源服務(wù)（不含職業(yè)中介活動(dòng)、勞務(wù)派遣服務(wù)）；家政服務(wù)；企業(yè)管理咨詢；教育咨詢服務(wù)（不含涉許可審批的教育培訓(xùn)活動(dòng)）；企業(yè)形象策劃；組織文化藝術(shù)交流活動(dòng)；會(huì)議及展覽服務(wù)；平面設(shè)計(jì)；廣告發(fā)布；廣告制作；廣告設(shè)計(jì)、代理；軟件開發(fā)；物業(yè)管理；裝卸搬運(yùn)；機(jī)械設(shè)備租賃；園林綠化工程施工；建筑裝飾材料銷售。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動(dòng)）許可項(xiàng)目：勞務(wù)派遣服務(wù)；職業(yè)中介活動(dòng)；施工專業(yè)作業(yè)；建設(shè)工程施工。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)，具體經(jīng)營項(xiàng)目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913****0MA3****A4L。

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　　張某。泰安公司總經(jīng)理，男，38歲，身份證號(hào)：370911********5218，住址：山東省泰安市岱岳區(qū)滿莊鎮(zhèn)紙房村。

　　孫某某。泰安公司原料車間車間主任，男，44歲，身份證號(hào)：370902********2717，住址：泰安公司宿舍。

　　洪某。泰安公司原料車間班組長，男32歲，身份證號(hào)：211221********3319，住址：鐵嶺縣李千戶鎮(zhèn)上未臺(tái)沖村。

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　　沈陽泰石巖棉有限公司將生產(chǎn)巖棉過程中產(chǎn)生的廢渣再利用生產(chǎn)作業(yè)及作業(yè)人員外包給泰安公司，沈陽泰石巖棉有限公司只負(fù)責(zé)巖棉的生產(chǎn)、包裝和銷售，泰安華文人力資源服務(wù)有限公司負(fù)責(zé)廢渣再利用生產(chǎn)過程中的安全生產(chǎn)，雙方簽訂了安全生產(chǎn)管理協(xié)議。死者李某某為泰安公司雇傭并簽訂勞動(dòng)合同。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援經(jīng)過

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　　2021年9月6日，7點(diǎn)30分左右，原料車間班長洪某組織工人開班前會(huì)，安排李某某檢查輪碾機(jī)，自己臨時(shí)監(jiān)護(hù)并輔助李某某對(duì)輪碾機(jī)進(jìn)行檢查，安排于某某清理提升機(jī)平臺(tái)上的積料。7點(diǎn)50分左右，洪某去機(jī)修屋取工具，李某某在未對(duì)輪碾機(jī)進(jìn)行斷電掛牌的情況下去二層平臺(tái)檢查輪碾機(jī)，維修過程中二人將輪碾機(jī)過渡輪軸承更換完畢發(fā)現(xiàn)軸承壓蓋需要更換螺絲，李某某讓洪某去機(jī)修間取螺絲和密封膠。8點(diǎn)30分左右于某某已經(jīng)清理完提升機(jī)上的積料，并且提升機(jī)已經(jīng)開始工作，按照工作程序需要啟動(dòng)輪碾機(jī)進(jìn)行預(yù)熱，就走道輪碾機(jī)下方控制按鈕旁，發(fā)現(xiàn)輪碾機(jī)出下方料口有渣料隨即用錘子把出料口渣料敲打了幾下，并啟動(dòng)輪碾機(jī)，這時(shí)洪某在取得輪碾機(jī)軸承壓蓋螺絲和密封膠也正往回走。8點(diǎn)40分左右，二人同時(shí)聽見二層平臺(tái)輪碾機(jī)里有人喊。于某某立即按下關(guān)閉按鈕，跑向二層平臺(tái)輪碾機(jī)，洪某也沖向二層平臺(tái)，看到李某某倒在輪碾機(jī)里受傷喊疼，于某某、洪某等人把李某某抬了出來，當(dāng)時(shí)李某某意識(shí)清醒。

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　　8點(diǎn)50分左右，洪某立即撥打了120電話并將此事上報(bào)給車間主任孫某某，因距醫(yī)院較遠(yuǎn)，孫某某讓同事開車進(jìn)到原料車間把李某某抬到車?yán)锿t(yī)院趕，半路與120匯合后把李某某交給120，到達(dá)市醫(yī)院經(jīng)搶救11點(diǎn)宣布李某某死亡。

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　　事故發(fā)生后，泰安公司總經(jīng)理張某等有關(guān)人員積極與死者家屬聯(lián)系，安撫并進(jìn)行協(xié)商簽訂賠償協(xié)議。目前，事故善后處理和賠償工作已全部完畢，未出現(xiàn)因此引發(fā)的社會(huì)不穩(wěn)定情況。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

　　（一）事故造成人員傷亡情況

　　該起事故造成1人死亡。

　　死者：李某某，男，25歲，鐵嶺縣腰堡鎮(zhèn)人。身份證號(hào)：211221********2711。

　?。ǘ┲苯咏?jīng)濟(jì)損失情況

　　該起事故直接經(jīng)濟(jì)損失約150萬元。

　　四、事故發(fā)生的原因和事故類別及性質(zhì)

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　　1.直接原因

　　李某某。安全意識(shí)淡薄，進(jìn)入輪碾機(jī)內(nèi)維修作業(yè)前，未對(duì)控制室開關(guān)及輪碾機(jī)進(jìn)行拉閘、斷電、懸掛警示牌，在輪碾機(jī)未斷電的情況下冒險(xiǎn)進(jìn)入輪碾機(jī)進(jìn)行維修作業(yè)，是造成本起事故的直接原因。

　　2.間接原因

　?。?）泰安公司。未督促李某某嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未確保安全規(guī)章制度、操作規(guī)程的遵守以及安全措施的有效落實(shí)，是造成本起事故的間接原因。

　?。?）張某。泰安公司總經(jīng)理，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除安全隱患，是造成本起事故的間接原因。

　?。?）孫某某。原料車間主任、安全員，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患并提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議，是造成本起事故的間接原因。

　　（4）洪某。原料車間班組長，作為李某某臨時(shí)監(jiān)護(hù)人，未起到監(jiān)護(hù)作用，未對(duì)李某某未拉閘、斷電、掛牌進(jìn)行監(jiān)督，是造成本起事故的間接原因。

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　　事故類別為機(jī)械傷害事故；事故性質(zhì)為安全生產(chǎn)責(zé)任事故。

　　五、事故處理建議

　　（一）事故單位的處理建議

　　泰安公司。未督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，確保安全規(guī)章制度、操作規(guī)程的遵守以及安全措施的落實(shí)，對(duì)本起事故負(fù)有責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十四條的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項(xiàng)的規(guī)定，建議給予罰款。

　　（二）事故責(zé)任者處理建議

　　1.李某某。在作業(yè)過程中，未嚴(yán)格落實(shí)崗位安全職責(zé)，未遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，對(duì)本起事故負(fù)直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。

　　2.張某。督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除安全隱患，對(duì)本起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。該行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項(xiàng)的規(guī)定，建議給予罰款上一年年收入40%的行政處罰。

　　3.孫某某。原料車間主任、安全員，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患并提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議，對(duì)本起事故負(fù)有責(zé)任。該行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第五項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議給予罰款上一年年收入20%的行政處罰。

　　4.洪某。原料車間班組長，作為李某某臨時(shí)監(jiān)護(hù)人，未起到監(jiān)護(hù)作用，未對(duì)李某某未拉閘、斷電、掛牌進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)本起事故負(fù)有責(zé)任。建議泰安公司按照公司內(nèi)部相關(guān)制度的規(guī)定進(jìn)行處理。

　　六、事故防范和整改技術(shù)措施建議

　　為吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)做好安全生產(chǎn)工作，有效防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，針對(duì)本起事故反映出的問題，提出以下事故防范和整改措施：

　　1.泰安公司要深刻吸取“9·6”事故教訓(xùn)，強(qiáng)化分析研判、認(rèn)真總結(jié)、查找不足，做到舉一反三，開展事故警示教育工作。落實(shí)公司全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制考核制度，通過獎(jiǎng)勵(lì)主動(dòng)、全面落實(shí)責(zé)任，不斷激發(fā)全員參與安全生產(chǎn)工作的積極性和主動(dòng)性。要有針對(duì)性的開展員工的安全教育和培訓(xùn)工作，提升員工的安全意識(shí)。檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除安全隱患。

　　2.泰安公司要強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管控，牢固樹立風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。全面排查、辨識(shí)、評(píng)估安全風(fēng)險(xiǎn)，落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)管控責(zé)任。按照管控措施清單，全面排查、及時(shí)治理、消除事故隱患。建立健全各項(xiàng)安全規(guī)章制度，明確安全生產(chǎn)責(zé)任制度，督促責(zé)任人履行安全管理職責(zé)，落實(shí)生產(chǎn)作業(yè)各項(xiàng)安全措施。

　　3.泰安公司要加強(qiáng)現(xiàn)場的安全管理，規(guī)范作業(yè)流程。督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，確保安全規(guī)章制度、操作規(guī)程的遵守以及安全措施的落實(shí)。在處理設(shè)備故障、檢修設(shè)備時(shí)必須做好安全防護(hù)措施。

　　4.建議泰安公司對(duì)現(xiàn)場設(shè)備進(jìn)行整改。建議泰安公司將輪碾機(jī)操作開關(guān)安放在二層平臺(tái)輪碾機(jī)周邊，方便設(shè)備操作人員開關(guān)機(jī)前觀察設(shè)備是否有人在設(shè)備轉(zhuǎn)動(dòng)范圍內(nèi)。

　　泰安華文人力資源服務(wù)有限公司“9·6”

　　一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組

　　2021年12月29日