鐵嶺縣人民政府:

　　2023年10月13日14點左右，遼寧森百木業(yè)有限公司發(fā)生一起一般物體打擊事故，直接經(jīng)濟損失100萬元。

　　事故發(fā)生后，經(jīng)鐵嶺縣人民政府同意，根據(jù)國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院第493號令）的有關(guān)規(guī)定，成立了由鐵嶺縣應(yīng)急管理局、縣公安局、縣總工會等有關(guān)部門相關(guān)人員為成員的事故調(diào)查組。

　　事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，經(jīng)過現(xiàn)場勘查、詢問談話、查閱資料、綜合分析，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡情況。經(jīng)調(diào)查認定遼寧森百木業(yè)有限公司“10·13”一般物體打擊事故是一起因現(xiàn)場未進行有效風險辨識、組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育培訓不到位造成的一般生產(chǎn)安全責任事故。

　　事故調(diào)查組確定了事故性質(zhì)，認定了事故責任，發(fā)現(xiàn)了事故單位存在的管理不足，掌握了事故單位及相關(guān)人員違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的相關(guān)證據(jù)，提出了事故防范和改進措施建議?，F(xiàn)將事故有關(guān)情況報告如下：

　　一、事故單位情況介紹

　　（一）事故單位概況

　　遼寧森百木業(yè)有限公司（以下簡稱“森百木業(yè)”）。主要從事人造板制造，人造板銷售，生物質(zhì)燃料加工，生物質(zhì)成型燃料銷售的公司，成立于2006年11月9日，詳細地址為：鐵嶺縣新臺子鎮(zhèn)懿路工業(yè)園區(qū)，信用代碼/稅號為91211221794816625F，主要負責人任某某，有限責任公司，注冊資本為300萬元人民幣，企業(yè)的經(jīng)營范圍為:道路貨物運輸（不含危險貨物）、人造板制造，人造板銷售，生物質(zhì)燃料加工，生物質(zhì)成型燃料銷售。

　　森百木業(yè)2019年5月開始技術(shù)改造，拆除年產(chǎn)6萬立方米刨花板層壓機設(shè)備生產(chǎn)線，2020年開始安裝連續(xù)平壓機生產(chǎn)線設(shè)備及制作安裝配套輔助設(shè)備。2023年8月開始設(shè)備調(diào)試、產(chǎn)品試生產(chǎn)。

　　（二）事故單位安全管理情況

　　事故發(fā)生在原料車間，工人將不合格的板材（以下簡稱“廢板”）分批堆在破碎機前，操作共需四個人，兩人在前面抬，兩人在后面推。企業(yè)已制定操作規(guī)程，對員工進行三級安全教育培訓不細致。

　　（三）事故發(fā)生經(jīng)過

　　2023年10月13日14點左右，原料車間工人將破碎機前的廢板推入粉碎機進行粉碎作業(yè)，兩名工人在前面抬，另外兩名工人在后面推。破碎機前的廢板粉碎完畢后，工人單某開叉車將另外一批大概1.3米高左右的廢板叉到破碎機前，叉車剛將廢板放好后，工人吳某某未等其他三人到位就去推這批廢板，因廢板料大小不一，上大下小，上面的板子向吳某某一側(cè)倒塌，將吳某某砸倒。現(xiàn)場三名工人看到吳某某被砸倒在廢板下面。

　　（四）事故現(xiàn)場情況

　　事故發(fā)生在森百木業(yè)東北側(cè)原料車間內(nèi)，現(xiàn)場無破壞，粉碎機在車間中部偏南，需要破碎的廢板放在破碎機東側(cè)，需要破碎的廢板堆垛大概1.3米左右上下大小不一，上大下小。死者吳某某，男，身高1.6米左右，被砸倒在廢板下，經(jīng)工友挪出至廢板南側(cè)。

　　（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　　1、該起事故造成1人死亡

　　死者：吳某某，男，56歲。

　　2、直接經(jīng)濟損失情況

　　該起事故直接經(jīng)濟損失約100萬元左右。

　　二、事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況

　　（一）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況

　　工友單某、宋某某等人發(fā)現(xiàn)吳某某被砸到后，立即將吳某某從廢板中救出，撥打120急救和110報警電話，報告企業(yè)主要負責人。企業(yè)主要負責人第一時間將此起事故上報縣應(yīng)急管理局。公安局確定了此起事故不屬于刑事案件，縣應(yīng)急管理局趕到現(xiàn)場進行現(xiàn)場勘驗。14點20分左右，120到達現(xiàn)場，宣布人員死亡。

　　（二）善后情況

　　事故發(fā)生后，森百木業(yè)主要負責人任某某等有關(guān)人員積極安撫死者家屬，并進行協(xié)商賠償。目前，已與死者家屬簽訂完賠償協(xié)議，死者家屬情緒平穩(wěn)，未出現(xiàn)因此引發(fā)的社會不穩(wěn)定情況。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　因廢板大小不一、上大下小，且廢板一次性放至過高，吳某某未等四人到齊自行推廢板，造成廢板失去平衡向吳某某一側(cè)倒塌，將吳某某砸死，是導致事故發(fā)生的直接原因。

　　（二）間接原因

　　1、未對廢料板堆放進行有效的風險辨識，因廢料板大小不一、上大下小，堆放過高時存在滑落倒塌風險，未能及時消除堆料過高產(chǎn)生的安全隱患。 ?

　　2、組織制定并實施安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，導致從業(yè)人員對安全生產(chǎn)意識不強，安全生產(chǎn)知識匱乏，存有僥幸心理。

　　四、有關(guān)單位存在的主要問題

　　森百木業(yè)。組織制定并實施安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，導致從業(yè)人員對安全生產(chǎn)意識不強，安全生產(chǎn)知識匱乏，存有僥幸心理。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款規(guī)定，對事故發(fā)生負有責任。

　　五、對事故有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議

　?。ㄒ唬┝悄衬场０踩庾R淡薄，忽視板材較高且大小不一、上大下小易倒塌風險，在其他三人未到位的情況下一人進行推板作業(yè)，造成板材失衡，倒向吳某某一側(cè)將其砸死是導致事故發(fā)生的直接原因，對該起事故負有直接責任。因在事故中死亡，責任不予追究。

　?。ǘ┲饕撠熑巳文衬?。未對廢料板堆放進行有效的風險辨識，未能及時消除堆料過高產(chǎn)生的安全隱患。組織制定并實施安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，導致從業(yè)人員對安全生產(chǎn)意識不強，安全生產(chǎn)知識匱乏，存有僥幸心理。導致發(fā)生一般生產(chǎn)安全事故，對事故負有責任。建議由鐵嶺縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項規(guī)定，對處上年收入百分之四十的罰款。

　?。ㄈ┥倌緲I(yè)。教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不到位。建議鐵嶺縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項規(guī)定，參照《遼寧省應(yīng)急管理廳安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量指導標準（試行）》規(guī)定，給予罰款。

　　六、事故防范和整改技術(shù)措施建議

　　為吸取事故教訓，切實做好安全生產(chǎn)工作，有效防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，針對本起事故反映出的問題，提出以下事故防范和整改措施：

　　1、遼寧森百木業(yè)有限公司要建立安全風險分級管控制度，落實風險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓，落實全員安全生產(chǎn)責任制，督促員工嚴格執(zhí)行本崗位的操作規(guī)程。

　　2、遼寧森百木業(yè)有限公司汲取事故教訓，舉一反三，落實安全生產(chǎn)主體責任，加大安全生產(chǎn)投入。原料破碎車間，準備破碎的廢板不應(yīng)堆垛過高，應(yīng)控制在0.5米以內(nèi)，防止失去平衡造成人員傷亡。

　　3、鐵嶺縣應(yīng)急管理局要深刻吸取事故慘痛教訓，牢固樹立安全發(fā)展理念，自覺把人民生命安全和身體健康放在第一位，通過增加檢查頻率、縮短檢查間隔時間或者采取其他有效措施來實現(xiàn)。同時，在檢查過程中應(yīng)該重點關(guān)注企業(yè)的安全生產(chǎn)管理、設(shè)備運行狀況、員工安全培訓等方面，以確保企業(yè)安全生產(chǎn)符合相關(guān)法規(guī)和標準要求。把防范化解安全風險擺在重要位置，強化底線思維、紅線意識，大力推進安全發(fā)展、高質(zhì)量發(fā)展。

　　鐵嶺縣政府事故調(diào)查組

　　2023年12月8日