泰安華文人力資源服務(wù)有限公司“9·6”一般機械傷害事故調(diào)查報告

2021年9月6日上午9點10分許，縣應(yīng)急局接到泰安華文人力資源服務(wù)有限公司在設(shè)備檢查過程中，發(fā)生一起機械傷害事故，造成一人受傷，企業(yè)立即將傷者送往鐵嶺市中心醫(yī)院救治，經(jīng)搶救無效傷者李某某于11點死亡。

事故發(fā)生后，經(jīng)鐵嶺縣人民政府同意，根據(jù)國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院第493號令）第二十二條之規(guī)定，成立了由鐵嶺縣應(yīng)急管理局、鐵嶺縣總工會、鐵嶺縣公安局為成員的事故調(diào)查組。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，經(jīng)過現(xiàn)場勘查、詢問談話、查閱資料、綜合分析，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡情況，確定了事故性質(zhì)，認定了事故責(zé)任，發(fā)現(xiàn)了事故單位存在的管理不足，掌握了事故單位及相關(guān)人員違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的相關(guān)證據(jù)，提出了事故防范和改進措施建議?，F(xiàn)將事故有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位情況介紹

（一）事故單位概況

泰安華文人力資源服務(wù)有限公司（以下簡稱“泰安公司”），類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)；泰安公司總經(jīng)理：張某；注冊資本：人民幣貳佰萬元整；成立日期：2018年11月01日；營業(yè)期限：2018年11月01日至2068年10月31日；注冊地址：泰安市岱岳區(qū)泰山大街以南榮昌路以西信德·彩世界公寓式辦公樓2單元905號。經(jīng)營范圍：一般項目：隔熱和隔音材料銷售；隔熱和隔音材料制造；人力資源服務(wù)（不含職業(yè)中介活動、勞務(wù)派遣服務(wù)）；家政服務(wù)；企業(yè)管理咨詢；教育咨詢服務(wù)（不含涉許可審批的教育培訓(xùn)活動）；企業(yè)形象策劃；組織文化藝術(shù)交流活動；會議及展覽服務(wù)；平面設(shè)計；廣告發(fā)布；廣告制作；廣告設(shè)計、代理；軟件開發(fā)；物業(yè)管理；裝卸搬運；機械設(shè)備租賃；園林綠化工程施工；建筑裝飾材料銷售。（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）許可項目：勞務(wù)派遣服務(wù)；職業(yè)中介活動；施工專業(yè)作業(yè)；建設(shè)工程施工。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以相關(guān)部門批準文件或許可證件為準）。統(tǒng)一社會信用代碼：913****0MA3****A4L。

（二）有關(guān)人員情況

張某。泰安公司總經(jīng)理，男，38歲，身份證號：370911********5218，住址：山東省泰安市岱岳區(qū)滿莊鎮(zhèn)紙房村。

孫某某。泰安公司原料車間車間主任，男，44歲，身份證號：370902********2717，住址：泰安公司宿舍。

洪某。泰安公司原料車間班組長，男32歲，身份證號：211221********3319，住址：鐵嶺縣李千戶鎮(zhèn)上未臺沖村。

（三）外包情況

沈陽泰石巖棉有限公司將生產(chǎn)巖棉過程中產(chǎn)生的廢渣再利用生產(chǎn)作業(yè)及作業(yè)人員外包給泰安公司，沈陽泰石巖棉有限公司只負責(zé)巖棉的生產(chǎn)、包裝和銷售，泰安華文人力資源服務(wù)有限公司負責(zé)廢渣再利用生產(chǎn)過程中的安全生產(chǎn)，雙方簽訂了安全生產(chǎn)管理協(xié)議。死者李某某為泰安公司雇傭并簽訂勞動合同。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援經(jīng)過

（一）事故經(jīng)過

2021年9月6日，7點30分左右，原料車間班長洪某組織工人開班前會，安排李某某檢查輪碾機，自己臨時監(jiān)護并輔助李某某對輪碾機進行檢查，安排于某某清理提升機平臺上的積料。7點50分左右，洪某去機修屋取工具，李某某在未對輪碾機進行斷電掛牌的情況下去二層平臺檢查輪碾機，維修過程中二人將輪碾機過渡輪軸承更換完畢發(fā)現(xiàn)軸承壓蓋需要更換螺絲，李某某讓洪某去機修間取螺絲和密封膠。8點30分左右于某某已經(jīng)清理完提升機上的積料，并且提升機已經(jīng)開始工作，按照工作程序需要啟動輪碾機進行預(yù)熱，就走道輪碾機下方控制按鈕旁，發(fā)現(xiàn)輪碾機出下方料口有渣料隨即用錘子把出料口渣料敲打了幾下，并啟動輪碾機，這時洪某在取得輪碾機軸承壓蓋螺絲和密封膠也正往回走。8點40分左右，二人同時聽見二層平臺輪碾機里有人喊。于某某立即按下關(guān)閉按鈕，跑向二層平臺輪碾機，洪某也沖向二層平臺，看到李某某倒在輪碾機里受傷喊疼，于某某、洪某等人把李某某抬了出來，當(dāng)時李某某意識清醒。

（二）事故救援情況

8點50分左右，洪某立即撥打了120電話并將此事上報給車間主任孫某某，因距醫(yī)院較遠，孫某某讓同事開車進到原料車間把李某某抬到車里往醫(yī)院趕，半路與120匯合后把李某某交給120，到達市醫(yī)院經(jīng)搶救11點宣布李某某死亡。

（三）善后處理情況

事故發(fā)生后，泰安公司總經(jīng)理張某等有關(guān)人員積極與死者家屬聯(lián)系，安撫并進行協(xié)商簽訂賠償協(xié)議。目前，事故善后處理和賠償工作已全部完畢，未出現(xiàn)因此引發(fā)的社會不穩(wěn)定情況。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）事故造成人員傷亡情況

該起事故造成1人死亡。

死者：李某某，男，25歲，鐵嶺縣腰堡鎮(zhèn)人。身份證號：211221********2711。

（二）直接經(jīng)濟損失情況

該起事故直接經(jīng)濟損失約150萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故類別及性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

李某某。安全意識淡薄，進入輪碾機內(nèi)維修作業(yè)前，未對控制室開關(guān)及輪碾機進行拉閘、斷電、懸掛警示牌，在輪碾機未斷電的情況下冒險進入輪碾機進行維修作業(yè)，是造成本起事故的直接原因。

2.間接原因

（1）泰安公司。未督促李某某嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未確保安全規(guī)章制度、操作規(guī)程的遵守以及安全措施的有效落實，是造成本起事故的間接原因。

（2）張某。泰安公司總經(jīng)理，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時消除安全隱患，是造成本起事故的間接原因。

（3）孫某某。原料車間主任、安全員，未及時排查生產(chǎn)安全事故隱患并提出改進安全生產(chǎn)管理的建議，是造成本起事故的間接原因。

（4）洪某。原料車間班組長，作為李某某臨時監(jiān)護人，未起到監(jiān)護作用，未對李某某未拉閘、斷電、掛牌進行監(jiān)督，是造成本起事故的間接原因。

（二）事故類別及性質(zhì)

事故類別為機械傷害事故；事故性質(zhì)為安全生產(chǎn)責(zé)任事故。

五、事故處理建議

（一）事故單位的處理建議

泰安公司。未督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，確保安全規(guī)章制度、操作規(guī)程的遵守以及安全措施的落實，對本起事故負有責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十四條的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項的規(guī)定，建議給予罰款。

（二）事故責(zé)任者處理建議

1.李某某。在作業(yè)過程中，未嚴格落實崗位安全職責(zé)，未遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，對本起事故負直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。

2.張某。督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時消除安全隱患，對本起事故負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。該行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項的規(guī)定，建議給予罰款上一年年收入40%的行政處罰。

3.孫某某。原料車間主任、安全員，未及時排查生產(chǎn)安全事故隱患并提出改進安全生產(chǎn)管理的建議，對本起事故負有責(zé)任。該行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第五項的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議給予罰款上一年年收入20%的行政處罰。

4.洪某。原料車間班組長，作為李某某臨時監(jiān)護人，未起到監(jiān)護作用，未對李某某未拉閘、斷電、掛牌進行監(jiān)督，對本起事故負有責(zé)任。建議泰安公司按照公司內(nèi)部相關(guān)制度的規(guī)定進行處理。

六、事故防范和整改技術(shù)措施建議

為吸取事故教訓(xùn)，切實做好安全生產(chǎn)工作，有效防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，針對本起事故反映出的問題，提出以下事故防范和整改措施：

1.泰安公司要深刻吸取“9·6”事故教訓(xùn)，強化分析研判、認真總結(jié)、查找不足，做到舉一反三，開展事故警示教育工作。落實公司全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制考核制度，通過獎勵主動、全面落實責(zé)任，不斷激發(fā)全員參與安全生產(chǎn)工作的積極性和主動性。要有針對性的開展員工的安全教育和培訓(xùn)工作，提升員工的安全意識。檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除安全隱患。

2.泰安公司要強化風(fēng)險管控，牢固樹立風(fēng)險意識。全面排查、辨識、評估安全風(fēng)險，落實風(fēng)險管控責(zé)任。按照管控措施清單，全面排查、及時治理、消除事故隱患。建立健全各項安全規(guī)章制度，明確安全生產(chǎn)責(zé)任制度，督促責(zé)任人履行安全管理職責(zé)，落實生產(chǎn)作業(yè)各項安全措施。

3.泰安公司要加強現(xiàn)場的安全管理，規(guī)范作業(yè)流程。督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，確保安全規(guī)章制度、操作規(guī)程的遵守以及安全措施的落實。在處理設(shè)備故障、檢修設(shè)備時必須做好安全防護措施。

4.建議泰安公司對現(xiàn)場設(shè)備進行整改。建議泰安公司將輪碾機操作開關(guān)安放在二層平臺輪碾機周邊，方便設(shè)備操作人員開關(guān)機前觀察設(shè)備是否有人在設(shè)備轉(zhuǎn)動范圍內(nèi)。

泰安華文人力資源服務(wù)有限公司“9·6”

一般機械傷害事故調(diào)查組

2021年12月29日