各縣（市）、區(qū)人民政府，市政府有關(guān)部門、直屬機(jī)構(gòu)：

　　經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《鐵嶺市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實施方案》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

　　鐵嶺市人民政府辦公室

　　2022年8月23日

　　（此件公開發(fā)布）

鐵嶺市建立健全職工基本醫(yī)療保險

門診共濟(jì)保障機(jī)制實施方案

　　為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）和遼寧省人民政府辦公廳《關(guān)于建立健全全省職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的實施意見》（遼政辦發(fā)〔2021〕39號）精神，進(jìn)一步完善我市職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，現(xiàn)結(jié)合我市實際，制定本實施方案。

　　一、總體要求

　?。ㄒ唬┲笇?dǎo)思想。以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，落實《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）和省相關(guān)部署，既盡力而為、又量力而行，堅持人人盡責(zé)、人人享有，完善制度、引導(dǎo)預(yù)期，將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，強(qiáng)化基本醫(yī)療保險互助共濟(jì)功能，提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實現(xiàn)制度更加公平、更可持續(xù)。

　?。ǘ┗驹瓌t。堅持保障基本，實行統(tǒng)籌共濟(jì)，逐步增強(qiáng)職工醫(yī)保門診保障水平，切實維護(hù)參保人員權(quán)益。堅持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性，確保改革前后待遇順暢銜接。堅持協(xié)同聯(lián)動，完善門診保障機(jī)制和改進(jìn)個人賬戶制度同步推進(jìn)、同步實施。堅持因地制宜，積極探索增強(qiáng)職工醫(yī)保門診保障的有效途徑。

　　二、主要任務(wù)

　?。ㄒ唬┙⑵胀ㄩT診統(tǒng)籌機(jī)制。在做好參保人員負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱門診慢特?。┽t(yī)療費(fèi)用保障的基礎(chǔ)上，將在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險范圍的普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員（含單建統(tǒng)籌人員），起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額按年度設(shè)定并結(jié)合基金情況適時調(diào)整。起付標(biāo)準(zhǔn)不低于300元，最高支付限額不低于3000元，支付比例不低于50%，適當(dāng)向退休人員傾斜。根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級和類型設(shè)置支付比例，適當(dāng)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及傳染病、精神疾病等?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜。普通門診統(tǒng)籌基金不計入職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，不納入職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。做好普通門診統(tǒng)籌與其他門診保障待遇、住院保障待遇的歸并與銜接。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌, 逐步提高保障水平。

　　（二）調(diào)整門診慢特病政策。按照全省統(tǒng)一規(guī)范門診慢特病保障制度的工作部署，同步調(diào)整我市門診慢特病保障政策，做好與我市原有政策的銜接。普通門診統(tǒng)籌與門診慢特病待遇可同時享受。結(jié)合我市實際，在全省統(tǒng)一的門診慢特病病種目錄內(nèi)合理確定由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種，逐步將部分治療周期長、對健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用納入共濟(jì)保障，實現(xiàn)由病種保障向費(fèi)用保障過度。

　　（三）規(guī)范門診統(tǒng)籌保障服務(wù)。探索建立處方流轉(zhuǎn)機(jī)制，推進(jìn)外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診統(tǒng)籌保障范圍，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及作用。按照全省“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保支付工作的統(tǒng)一部署，逐步實現(xiàn)將開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)范圍。

　　（四）完善職工個人賬戶管理機(jī)制。

　　1.改進(jìn)個人賬戶計入辦法。完善門診保障機(jī)制與改進(jìn)個人賬戶制度同步推進(jìn)。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計入統(tǒng)籌基金。享受統(tǒng)賬結(jié)合待遇的在職職工個人賬戶按照本人參保繳費(fèi)基數(shù)2%計入；享受統(tǒng)賬結(jié)合待遇的退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為2022年度全市退休人員基本養(yǎng)老金月平均水平的2%，具體標(biāo)準(zhǔn)另行下發(fā)。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇。

　　2.規(guī)范個人賬戶使用范圍。個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。逐步實現(xiàn)個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助和長期護(hù)理保險等個人繳費(fèi)。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用（國家政策允許的除外）、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

　?。ㄎ澹┘訌?qiáng)監(jiān)督管理。建立健全與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的監(jiān)督管理機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用，確保醫(yī)保基金安全穩(wěn)定運(yùn)行，充分發(fā)揮保障功能。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。建立健全醫(yī)保基金安全防控機(jī)制，全面加強(qiáng)醫(yī)保行政監(jiān)管和經(jīng)辦稽核，強(qiáng)化對門診醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，嚴(yán)肅查處過度診療、不合理用藥、個人賬戶套現(xiàn)等違法違規(guī)問題，確?；鸢踩咝?、合理合規(guī)使用。建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。完善門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療和用藥保障服務(wù)。按照國家、省統(tǒng)一部署加快推進(jìn)醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)，穩(wěn)步推進(jìn)門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算。通過協(xié)調(diào)推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長處方管理、健全門診慢特病政策等措施，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診，規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療和轉(zhuǎn)診等行為。

　?。┙∪c門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。職工基本醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制建立初期，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算暫按項目付費(fèi)。逐步探索門診病例分組付費(fèi)、人頭付費(fèi)等付費(fèi)方式。對基層醫(yī)療服務(wù)，探索結(jié)合落實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)付費(fèi)機(jī)制，加強(qiáng)慢性病管理；嚴(yán)格執(zhí)行國家、省醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。依托醫(yī)療保障信息平臺，加強(qiáng)門診費(fèi)用數(shù)據(jù)采集和分析應(yīng)用，為完善門診付費(fèi)機(jī)制奠定基礎(chǔ)。

　　三、組織實施

　?。ㄒ唬┘訌?qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制是我市醫(yī)療保障制度建設(shè)的重大改革，涉及廣大參保職工切身利益，政策性強(qiáng)，社會影響面廣。各縣（市）區(qū)政府和各相關(guān)部門要高度重視，切實加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，建立協(xié)調(diào)機(jī)制，確保改革平穩(wěn)實施。我市職工醫(yī)保個人賬戶改革和門診共濟(jì)保障制度同步于2022年下半年適時啟動實施。

　?。ǘ?qiáng)化部門協(xié)同。醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、財政、人力資源社會保障和市場監(jiān)督管理等相關(guān)部門要密切配合，上下聯(lián)動，形成合力，確保改革有序推進(jìn)。醫(yī)療保障部門牽頭做好建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制相關(guān)工作，制定具體實施細(xì)則、相關(guān)配套文件并組織實施；衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管考核，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)；財政部門要做好職責(zé)范圍內(nèi)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管使用工作，配合醫(yī)保部門及時結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用；人力資源社會保障部門要及時提供退休人員基本養(yǎng)老保險平均水平等相關(guān)數(shù)據(jù)；市場監(jiān)督管理部門要加強(qiáng)藥品流通、使用環(huán)節(jié)監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊倒賣藥品等違法行為。

　?。ㄈ┳⒅匦麄饕龑?dǎo)。各縣（市）區(qū)政府和各相關(guān)部門要創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，準(zhǔn)確解讀政策。把握正確的輿論導(dǎo)向，充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制對減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、促進(jìn)制度更加公平、更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險共建共享、互助共濟(jì)的重要意義。建立輿情監(jiān)測和處置機(jī)制，積極主動回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好社會氛圍。

　　附件：鐵嶺市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制領(lǐng)導(dǎo)小組成員名單

　　附件

鐵嶺市建立健全職工基本醫(yī)療保險

門診共濟(jì)保障機(jī)制領(lǐng)導(dǎo)小組成員名單

　　組?長：杜?妍?鐵嶺市政府副市長

　　副組長：龐艷玲?鐵嶺市醫(yī)療保障局局長

　　????臧麗君?鐵嶺市衛(wèi)生健康委員會主任

　????　李?劍?鐵嶺市財政局局長

　　????仲崇艷?鐵嶺市人力資源社會保障局局長

　　????王耀輝?鐵嶺市市場監(jiān)督管理局局長

　　成?員：王長軍?鐵嶺市衛(wèi)生健康委員會副主任

　　????馮碧秋?鐵嶺市財政局副局長

　　????關(guān)宏杰?鐵嶺市人力資源社會保障局副局長

　　????耿占海?鐵嶺市市場監(jiān)督管理局副局長

　　????邱虎成?鐵嶺市醫(yī)療保障局三級調(diào)研員

　　????鐘?穎?鐵嶺市醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心主任

　　領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在市醫(yī)療保障局，負(fù)責(zé)我市建立健全職工基本醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制工作日常事務(wù)，辦公室主任由龐艷玲同志兼任。