一、【部門規(guī)章及規(guī)范性文件】《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2017〕13號）

　　【部門規(guī)章及規(guī)范性文件】《關于做好2017年國家基本公共衛(wèi)生服務項目工作的通知》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2017〕46號）

　　【部門規(guī)章及規(guī)范性文件】《關于做好2018年國家基本公共衛(wèi)生服務項目工作的通知》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2018〕18號）

　　【部門規(guī)章及規(guī)范性文件】《關于做好2019年國家基本公共衛(wèi)生服務項目工作的通知》（國衛(wèi)基層發(fā)﹝2019﹞52號）

　　【部門規(guī)章及規(guī)范性文件】關于做好2020年基本公共衛(wèi)生服務項目工作的通知》（國衛(wèi)基層發(fā)﹝2020﹞9號）

　　二、服務對象

　　轄區(qū)內確診的常住肺結核患者。

　　三、服務機構名稱：各鄉(xiāng)鎮(zhèn)防保站及社區(qū)中心服務時間：周一至周五（法定假日除外）

　　四、服務內容：

　?。ㄒ唬┖Y查及推介轉診

　　對轄區(qū)內前來就診的居民或患者，如發(fā)現(xiàn)有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等肺結核可疑癥狀者，在鑒別診斷的基礎上，填寫“雙向轉診單”。推薦其到結核病定點醫(yī)療機構進行結核病檢查。1周內進行電話隨訪，了解是否前去就診，督促其及時就醫(yī)。

　?。ǘ┑谝淮稳霊綦S訪

　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）接到上級專業(yè)機構管理肺結核患者的通知單后，要在72小時內訪視患者，具體內容如下：

　?。?）確定督導人員，督導人員優(yōu)先為醫(yī)務人員，也可為患者家屬。若選擇家屬，則必須對家屬進行培訓。同時與患者確定服藥地點和服藥時間。按照化療方案，告知督導人員患者的“肺結核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結核患者服藥卡”的填寫方法、取藥的時間和地點，提醒患者按時取藥和復診。

　?。?）對患者的居住環(huán)境進行評估，告訴患者及家屬做好防護工作，防止傳染。

　　（3）對患者及家屬進行結核病防治知識宣傳教育。

　　（4）告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴重不良反應、并發(fā)癥等異常情況時，要及時就診。

　　若72小時內2次訪視均未見到患者，則將訪視結果向上級專業(yè)機構報告。

　　（三）督導服藥和隨訪管理

　　1.督導服藥

　?。?）醫(yī)務人員督導：患者服藥日，醫(yī)務人員對患者進行直接面視下督導服藥。

　?。?）家庭成員督導：患者每次服藥要在家屬的面視下進行。

　　2.隨訪評估

　　對于由醫(yī)務人員督導的患者，醫(yī)務人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評估結果；對于由家庭成員督導的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構要在患者的強化期或注射期內每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內每1個月隨訪1次。

　?。?）評估是否存在危急情況，如有則緊急轉診，2周內主動隨訪轉診情況。

　?。?）對無需緊急轉診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應），詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。

　　3.分類干預

　　（1）對于能夠按時服藥，無不良反應的患者，則繼續(xù)督導服藥，并預約下一次隨訪時間。

　?。?）患者未按定點醫(yī)療機構的醫(yī)囑服藥，要查明原因。若是不良反應引起的，則轉診；若其他原因，則要對患者強化健康教育。若患者漏服藥次數(shù)超過1周及以上，要及時向上級專業(yè)機構進行報告。

　?。?）對出現(xiàn)藥物不良反應、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉診，2周內隨訪。

　?。?）提醒并督促患者按時到定點醫(yī)療機構進行復診。

　?。ㄋ模┙Y案評估

　　當患者停止抗結核治療后，要對其進行結案評估，包括：記錄患者停止治療的時間及原因；對其全程服藥管理情況進行評估；收集和上報患者的“肺結核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結核患者服藥卡”。同時將患者轉診至結核病定點醫(yī)療機構進行治療轉歸評估，2周內進行電話隨訪，了解是否前去就診及確診結果。

　　五、服務流程

　　六、服務要求

　?。ㄒ唬┰谵r村地區(qū)，主要由村醫(yī)開展肺結核患者的健康管理服務。

　?。ǘ┓谓Y核患者健康管理醫(yī)務人員需接受上級專業(yè)機構的培訓和技術指導。

　?。ㄈ┗颊叻幒?，督導人員按上級專業(yè)機構的要求，在患者服完藥后在“肺結核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結核患者服藥卡”中記錄服藥情況?；颊咄瓿莎煶毯?要將“肺結核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結核患者服藥卡”交上級專業(yè)機構留存。

　?。ㄋ模┨峁┓蘸蠹皶r將相關信息記入“肺結核患者隨訪服務記錄表”，每月記入1次，存入患者的健康檔案,并將該信息與上級專業(yè)機構共享。

　?。ㄎ澹┕芾砥陂g如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時向上級專業(yè)機構報告。

　　七、投訴舉報電話:78833291