一、工作目標(biāo)

　　明確專(zhuān)項(xiàng)治理重點(diǎn)，進(jìn)一步強(qiáng)化基金監(jiān)管，健全機(jī)制，堵塞漏洞，確保醫(yī)?；鸢踩?、高效、合理使用，有效保障參保人合法權(quán)益，達(dá)到基金監(jiān)管全覆蓋。

　　二、工作任務(wù)

　　按照《鐵嶺市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)鐵嶺市建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案的通知》和《關(guān)于開(kāi)展全市職工醫(yī)保門(mén)診保障基金專(zhuān)項(xiàng)檢查的通知》要求，鐵嶺縣門(mén)診共濟(jì)政策現(xiàn)已全面實(shí)施，共納入職工門(mén)診共濟(jì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)48家，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)27家，零售藥店21家，鐵嶺縣醫(yī)療保障局制定了專(zhuān)項(xiàng)檢查實(shí)施方案，主要治理以下7點(diǎn)違法違規(guī)行為：

　　1.違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；

　　2.重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。分解項(xiàng)目收費(fèi)；

　　3.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；

　　4.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)，套取門(mén)診統(tǒng)籌基金的；

　　5.參保人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)勾結(jié)，冒名使用他人醫(yī)保證件，享受門(mén)診醫(yī)保政策待遇的；

　　6.參保人或醫(yī)療機(jī)構(gòu)倒賣(mài)藥品的；

　　7.其他違法違規(guī)問(wèn)題。

　　三、重點(diǎn)工作方向

　　醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)相關(guān)工作，覆蓋面廣，涉及問(wèn)題繁雜,監(jiān)管困難。在日常監(jiān)管同時(shí)，有針對(duì)性的綜合運(yùn)用現(xiàn)場(chǎng)檢查和智能系統(tǒng)篩查，強(qiáng)化重點(diǎn)檢查方向，進(jìn)一步做好對(duì)醫(yī)療保障基金安全事前、事中、事后全方位的監(jiān)管。

　　1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面

　　應(yīng)用“醫(yī)保三目錄”以“三查、七對(duì)、六吻合”的監(jiān)管方式，對(duì)使用門(mén)診共濟(jì)統(tǒng)籌基金的行為逐一排查，重點(diǎn)查看胃腸鏡以及口腔、中醫(yī)、康復(fù)、理療的相關(guān)診療行為。

　　2.門(mén)診特慢病診療方面

　　使用藥品、診療項(xiàng)目（包括檢查化驗(yàn)）以及醫(yī)用耗材是否符合門(mén)診特慢病保障政策標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于接受治療周期長(zhǎng)的透析、惡性腫瘤患者相關(guān)診療行為應(yīng)重點(diǎn)檢查。

　　四、人員分組情況

　?。ㄒ唬╆?duì)伍組成

　　一組：負(fù)責(zé)人?李嘉興

　　???成?員 朱元海

　　二組：負(fù)責(zé)人?亢玉龍

　　???成?員 隋?欣

　?。ǘ┴?fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

　　一組負(fù)責(zé)：鐵嶺縣中心醫(yī)院、鐵嶺縣阿吉鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鐵嶺縣蔡牛鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、鐵嶺縣正仁醫(yī)院、鐵嶺縣雙井子鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鐵嶺縣鎮(zhèn)西堡鎮(zhèn)衛(wèi)生院，鐵嶺縣康健醫(yī)院，鐵嶺縣恒愛(ài)醫(yī)院、鐵嶺縣新康醫(yī)院有限公司。

　　鐵嶺縣凡河新區(qū)志強(qiáng)口腔門(mén)診部、鐵嶺市新城區(qū)金月藍(lán)灣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鐵嶺市新城區(qū)水木華園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鐵嶺縣凡河新區(qū)農(nóng)民新村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鐵嶺市新城區(qū)淺水灣1號(hào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。

　　二組負(fù)責(zé)：鐵嶺縣康興中醫(yī)醫(yī)院、鐵嶺縣精神病醫(yī)院、鐵嶺縣凡河鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鐵嶺縣新臺(tái)子鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、鐵嶺縣腰堡鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鐵嶺華泰精神衛(wèi)生醫(yī)院、鐵嶺縣雞冠山衛(wèi)生院、鐵嶺縣平頂堡鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鐵嶺縣熊官屯鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鐵嶺縣李千戶鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、鐵嶺縣白旗寨滿族鄉(xiāng)衛(wèi)生院、鐵嶺縣橫道河子衛(wèi)生院、鐵嶺縣大甸子鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、鐵嶺縣李千戶鎮(zhèn)催陣二分院、鐵嶺縣中醫(yī)醫(yī)院、鐵嶺市心理衛(wèi)生醫(yī)院、鐵嶺錦康醫(yī)院。

　　鐵嶺縣凡河新區(qū)金福良內(nèi)科診所、鐵嶺市凡河新城狀元府社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鐵嶺縣蓮花雅舍社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鐵嶺縣天水豐匯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鐵嶺縣淺水灣佰佳中醫(yī)門(mén)診部、鐵嶺縣金鼎觀瀾華芝麟中醫(yī)診所、鐵嶺縣信誠(chéng)悅府社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鐵嶺縣美澤社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鐵嶺市新城區(qū)新城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

　　村衛(wèi)生室按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)分組屬地負(fù)責(zé)管理

　　五、實(shí)施步驟

　　由于門(mén)診共濟(jì)政策正處于起步階段，為嚴(yán)防基金監(jiān)管漏洞，因工作需要，本專(zhuān)項(xiàng)治理行動(dòng)為持續(xù)三年的長(zhǎng)期工作，分為動(dòng)員部署、現(xiàn)場(chǎng)檢查、年終復(fù)查三個(gè)階段。

　　第一階段：動(dòng)員部署（5月前）。制定《關(guān)于印發(fā)鐵嶺縣門(mén)診共濟(jì)專(zhuān)項(xiàng)治理工作方案的通知》，召開(kāi)會(huì)議集中部署。專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)開(kāi)展前要求基金監(jiān)管人員梳理典型案例，借鑒居民醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷(xiāo)常見(jiàn)的違法違規(guī)行為。

　　第二階段：現(xiàn)場(chǎng)檢查（5月至7月）。對(duì)本縣區(qū)納入門(mén)診共濟(jì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店，開(kāi)展檢查。按照方案要求，并根據(jù)本縣區(qū)實(shí)際，結(jié)合日常監(jiān)管、數(shù)據(jù)分析和投訴舉報(bào)等情況，研究確定檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)目錄，時(shí)間安排，制定詳細(xì)檢查計(jì)劃，編制檢查問(wèn)題表；現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)，作好相關(guān)記錄，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)固定證據(jù)，保全證據(jù)并備案；如查實(shí)違法違規(guī)行為，應(yīng)按法律法規(guī)或協(xié)議相關(guān)條款進(jìn)行處理。

　　第三階段：年終復(fù)查（10月至11月）。對(duì)現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的、年末產(chǎn)生門(mén)診共濟(jì)費(fèi)用集中的、參保人住址集中的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)查。

　　鐵嶺縣醫(yī)療保障局將健全和完善醫(yī)療保障基金運(yùn)行監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，將專(zhuān)項(xiàng)治理行動(dòng)總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn)制度化、常態(tài)化。并加大宣傳醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)相關(guān)政策，讓廣大參保人熟知新政策，了解門(mén)診統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶的區(qū)別，營(yíng)造“不敢騙、不能騙、不想騙”的社會(huì)氛圍。

　　鐵嶺縣醫(yī)療保障局

　　2023年5月5日

　　（予以公開(kāi)）