“十四五”時期（2021-2025年）是我國全面建設社會主義現(xiàn)代化強國的開端時期，也是實現(xiàn)第二個百年夢想的關鍵時期。為了深入貫徹落實黨的十九大及十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，促進“三醫(yī)聯(lián)動”和健康遼寧戰(zhàn)略實施，充分發(fā)揮醫(yī)療保障事業(yè)對我縣經(jīng)濟社會發(fā)展的重要支撐作用，根據(jù)《鐵嶺縣國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃綱要》的整體部署，現(xiàn)制定鐵嶺縣醫(yī)療保障局“十四五”發(fā)展專項規(guī)劃。

一、總體思路

（一）總體思路

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，緊緊圍繞統(tǒng)籌推進“五位一體”總體布局和“四個全面”戰(zhàn)略布局，堅持以人民健康為中心，加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，通過統(tǒng)一制度、完善政策、健全機制、提升服務，增強醫(yī)療保障的公平性、協(xié)調(diào)性，充分發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略購買作用，促進“三醫(yī)聯(lián)動”和健康遼寧戰(zhàn)略實施，實現(xiàn)醫(yī)療保障事業(yè)更高質(zhì)量、更有效率、更加公平、更可持續(xù)的發(fā)展目標，為新時代遼寧全面振興、全方位振興提供有力支撐。

（二）發(fā)展目標

“十四五”期間，深化醫(yī)療保障制度改革重點任務基本完成，全縣醫(yī)療保障制度更加成熟定型；人人享有醫(yī)療保障目標基本實現(xiàn)，基本醫(yī)療保險覆蓋城鄉(xiāng)95%以上人口；城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民待遇保障更加公平適度，政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例分別穩(wěn)定在80%和70%左右，門診費用報銷比例達到50%以上；增強醫(yī)療救助托底功能，鞏固城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療保障待遇水平，確保應保盡保；實施更有效率的醫(yī)保支付，增強醫(yī)保對醫(yī)藥服務領域的激勵約束作用；推進醫(yī)藥服務供給側(cè)改革，增強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革系統(tǒng)集成，保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)實惠的醫(yī)藥服務；織密扎牢醫(yī)?；鸨O(jiān)管的制度籠子，以零容忍的態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保；適應人口流動需要，完善醫(yī)保關系跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)政策，加快推進異地就醫(yī)直接結(jié)算，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算率不低于80%；推進醫(yī)保信息化、標準化建設，打造“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！北忝穹?；持續(xù)加強經(jīng)辦能力建設，優(yōu)化經(jīng)辦流程和服務標準，為人民群眾提供便捷高效的醫(yī)療保障服務。

二、主要任務

1.完善公平適度的待遇保障機制。一是堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險制度和政策體系，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制。二是落實省、市醫(yī)療保障待遇清單制度。嚴格執(zhí)行基本支付范圍和標準，實施公平適度保障。三是貫徹執(zhí)行中央、省、市出臺的各項醫(yī)療救助制度，全面落實醫(yī)療救助對象參保資助政策和重特大疾病醫(yī)療救助政策。四是完善重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制，確?；颊卟灰蛸M用問題得不到及時救治，確保定點醫(yī)療機構(gòu)不因醫(yī)?？傤~預算管理規(guī)定影響救治。五是促進多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展，強化基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助三重保障功能，完善補充醫(yī)療保險政策，加快發(fā)展商業(yè)健康保險。

2.健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機制。一是鞏固提高統(tǒng)籌層次，促進醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。二是健全籌資分擔和調(diào)整機制，完善靈活就業(yè)人員參保繳費方式，逐步優(yōu)化城鄉(xiāng)居民個人繳費和政府補助結(jié)構(gòu)。三是加強基金預算管理和風險預警，科學編制醫(yī)療保障基金收支預算，加強預算執(zhí)行監(jiān)督和績效管理，健全基金運行風險評估、預警機制。

3.建立管用高效的醫(yī)保支付機制。一是深化醫(yī)保支付方式改革，全面推行以按病種、病組付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。二是健全醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間協(xié)商談判機制，實現(xiàn)總額預算與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績效考核結(jié)果相掛鉤。探索對緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實行總額付費。三是制定定點醫(yī)藥機構(gòu)履行協(xié)議考核辦法，支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務模式發(fā)展。

4.健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制。一是加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力建設，組建執(zhí)法隊伍，明確執(zhí)法裝備標準，健全基金監(jiān)管制度機制，強化經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制，嚴格協(xié)議管理、費用監(jiān)控和稽查審核。積極引入第三方監(jiān)管力量，強化社會監(jiān)督。二是建立監(jiān)督檢查常態(tài)機制和信息強制披露制度，實施基金運行全過程績效管理。三是加強部門聯(lián)合執(zhí)法和行刑銜接，綜合運用協(xié)議、行政、司法等手段，嚴肅追究欺詐騙保單位和個人責任。

5.協(xié)同推進醫(yī)藥服務供給側(cè)改革。落實國家和省、市組織開展的藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購工作。

6.優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務。一是推進醫(yī)療保障公共服務標準化規(guī)范化，實現(xiàn)一站式服務、一窗口辦理、一單制結(jié)算，加快完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務，建立統(tǒng)一的醫(yī)療保障服務熱線，加快推進服務事項網(wǎng)上辦理。二是推進醫(yī)保標準化和信息化建設，建立統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)療保障信息互聯(lián)互通。三是構(gòu)建規(guī)范統(tǒng)一的全縣醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，實現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋。四是積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務，探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局。

三、規(guī)劃實施保障措施

（一） 組織保障

各級政府要把醫(yī)療保障工作擺上更加突出的位置，健全領導體制和工作機制，將醫(yī)療保障工作列入經(jīng)濟社會發(fā)展規(guī)劃，將醫(yī)療保障指標納入各鄉(xiāng)鎮(zhèn)鄉(xiāng)村振興考核指標，完善考核機制和問責制度，做好相關任務的實施落實工作。

（二） 機制保障

發(fā)揮醫(yī)療救助職能。密切關注享受醫(yī)療救助困難人群住院報銷，并做好醫(yī)療救助政策銜接。鞏固打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢、凈化我縣參?；颊呔歪t(yī)環(huán)境，我局與醫(yī)保中心聯(lián)合成立3組監(jiān)管執(zhí)法隊伍，實施網(wǎng)格化管理，對全縣定點醫(yī)藥機構(gòu)進行分片負責監(jiān)管。按照《鐵嶺縣定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保（新農(nóng)合）服務協(xié)議》、《鐵嶺縣基本醫(yī)療保險定點零售藥店醫(yī)保服務協(xié)議（2020年版）》及《中華人民共和國社會保險法》規(guī)定,發(fā)現(xiàn)問題及時查處，確保我縣醫(yī)療保障基金平穩(wěn)運行。